Cómo se forman los diagnósticos y cómo entenderlos
¿Cómo se forman los diagnósticos, cómo se pueden entender diagnósticos y por qué muchos síntomas no se pueden explicar de forma clara?
Un paciente acude con una tensión arterial que lleva semanas oscilando. A veces alta, luego normal, con sensación de presión en la cabeza en ocasiones, inquietud interna y, de vez en cuando, palpitaciones. Este tipo de evolución forma parte del día a día en la medicina general. No es difícil por falta de conocimiento médico, sino porque a menudo intervienen varias capas al mismo tiempo que no se pueden separar fácilmente.
Los diagnósticos no surgen simplemente porque “se encuentre algo”, ni tampoco solo por una clasificación teórica. Se construyen a partir de la conversación médica, la exploración y, cuando es necesario, de pruebas técnicas o diagnósticas. La exploración no incluye únicamente lo que se puede medir o visualizar, sino también lo que antes se llamaba el “nervio”: la tensión interna, la forma de reaccionar y la manera en que una persona percibe y describe sus síntomas. La psicología también forma parte de este conjunto, no solo cuando ya no se encuentra nada más.
Las cuatro dimensiones de los síntomas
Desde un punto de vista médico, se puede estructurar en cuatro niveles: causas estructurales, causas vegetativas (a las que volveré más adelante), procesos psicológicos y el ámbito que suele denominarse “funcional”, que en realidad no es tanto una categoría como una forma de nombrar aquello cuya causa no se puede definir con claridad, todavía o quizá nunca.
Esta clasificación ayuda a ordenar el pensamiento, pero no debe ocultar que en la práctica predominan los casos mixtos. Varias dimensiones interactúan, se influyen mutuamente y cambian con el tiempo. Eso es precisamente lo que hace compleja la interpretación.
El modelo de la orquesta
Estas dimensiones se pueden imaginar como una orquesta.
El nivel estructural corresponde a los instrumentos. Si una cuerda está rota, una válvula dañada o un instrumento desafinado, existe un defecto material.
El nivel vegetativo corresponde al director. No decide si el instrumento está roto, sino cómo se conduce el conjunto: si hay tensión, aceleración, desorden o calma.
El nivel psicológico corresponde a la interpretación de la obra. Determina en qué se centra la atención, cómo se interpreta lo que ocurre y qué significado se le da.
El ámbito funcional es el más difícil. Es el momento en el que la orquesta suena mal, pero no está claro por qué. Algo no encaja, pero la causa no es evidente.
La tensión arterial como ejemplo de un sistema complejo
La tensión arterial ilustra bien este modelo.
Un paciente con valores elevados puede tener una causa estructural. Una enfermedad renal, una alteración vascular o un trastorno hormonal pueden hacer que la presión arterial permanezca elevada de forma persistente. Esta forma de hipertensión se denomina hipertensión secundaria y tiene una causa física concreta. En este caso existe una alteración que modifica los mecanismos de regulación.
Otro paciente presenta valores elevados y variables sin hallazgos estructurales. Aquí predomina una disfunción vegetativa. El sistema está en alerta constante. La tensión, la ansiedad o la presión interna mantienen el organismo en un estado de activación.
En otros casos se habla de un trastorno funcional. Se observa una inestabilidad, pero no se puede definir claramente la causa.
Y en otros pacientes predomina el nivel psicológico. No tanto por la reacción corporal en sí, sino por la forma en que se vive e interpreta la situación. El valor deja de ser solo una cifra y adquiere significado.
Por qué los diagnósticos no son claros
Estas categorías no son compartimentos estancos. En la práctica, la mayoría de los casos son mixtos. Una alteración estructural leve puede amplificarse a nivel vegetativo, o una activación vegetativa puede adquirir un fuerte significado psicológico.
La tensión arterial no es un valor fijo, sino el resultado de una regulación constante. Precisamente por eso, simplificar conduce fácilmente a errores.
La psicología determina cómo se vive una situación. El sistema vegetativo determina cómo responde el cuerpo.
Qué define realmente el trabajo médico
El valor del trabajo médico no está solo en encontrar hallazgos, sino en diferenciar y relacionar estas dimensiones. Esto no se consigue únicamente con tecnología, sino mediante conversación, observación y experiencia. Y requiere tiempo.
La tecnología sigue siendo esencial, pero no sustituye la interpretación. Este aspecto menos técnico de la medicina ha ido perdiendo protagonismo en los últimos años.
Que hoy en día este campo quede en manos de otros no es solo un problema organizativo, sino también una pérdida intelectual. Porque precisamente ahí reside una de las mayores fortalezas de la medicina: distinguir sin simplificar.
Un saludo cordial,
su médica de familia en Mallorca Dr. Ines Augele
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La psicología no es amable
La psicología no es amable. Solemos asociarla con comprensión, alivio y con esa sensación agradable de sentirse por fin visto de verdad. Hoy no va de eso. Hoy no va de psicología reconfortante.
Hace poco tenía delante, en la consulta, a una mujer cuyo marido llevaba meses enfermo. Ella lo organiza todo, recuerda las citas, reparte la medicación, sostiene el día a día. Desde fuera parece estable, casi admirable. En un momento dado dijo en voz baja que a veces le gustaría tener simplemente un día sin él. Apenas terminó la frase, llegó enseguida la corrección: eso no se puede pensar.
Cuidado y hartazgo. Cercanía y deseo de distancia. Las dos cosas a la vez, sin anularse. Lo incómodo no está en el pensamiento en sí, sino en que no encaja con la imagen que uno tiene de sí mismo. Estas tensiones no son raras. Lo raro es que se digan con tanta claridad. Por ejemplo:
El deseo de que todo termine, y la vergüenza inmediata por sentirlo.
Buscar cercanía, y retirarse por dentro al mismo tiempo.
Anhelar tranquilidad, y no soportar el silencio.
Querer ser visto, y esconderse a la vez.
Querer cambiar, y aferrarse a lo conocido.
Estas frases resultan tan certeras porque no describen un error. Señalan un conflicto. Dos movimientos que están ahí al mismo tiempo y que no se dejan resolver con facilidad. Una parte suele encajar con la propia imagen. Suena razonable, correcta, comprensible. La otra aparece más baja, incomoda, descoloca, y por eso se corrige enseguida o se pasa por alto. Las dos pertenecen a la misma persona. Eso se puede observar muy bien en la vida cotidiana, si uno aguanta consigo mismo un momento más de lo que le resulta cómodo. Entonces no aparece una línea limpia, sino justamente esa simultaneidad: querer y no querer, quedarse y marcharse, cercanía y distancia. La tentación de poner orden enseguida es comprensible. El problema es que así el conflicto no desaparece. Solo queda tapado. El propio sistema mantiene durante mucho tiempo el orden conocido. Frases como “puedo con esto” o “yo soy así” sostienen bastante, incluso cuando hace tiempo que ya no sostienen nada. Cuando empiezan a agrietarse, aparece tensión. Y esa tensión suele interpretarse como un problema, aunque en realidad lo único que muestra es que algo ha dejado de encajar.
La psicología, por eso, no es especialmente suave. La psicología no es amable. Es más bien una forma civilizada de confrontación.
Y por volver una vez más a mis caballos, en el programa Pferdestärke – 3PS: ahí estas contradicciones internas se ven enseguida. La persona se acerca con amabilidad, supuestamente quiere contacto, y al mismo tiempo todo en su cuerpo está diciendo: mejor no demasiado cerca. El caballo se aparta, levanta la cabeza, se va o simplemente se queda quieto y no colabora. Fin de la discusión.
La psicología no es amable. Los caballos, a veces, tampoco.
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La cartilla de vacunación desaparece -y la decisión también
Es un detalle curioso en la vida cotidiana de muchas personas, y al mismo tiempo tan frecuente que ya no puede considerarse pura casualidad: la cartilla de vacunación no está.
No está realmente perdida. No ha sido destruida. No ha desaparecido para siempre. Simplemente nunca está donde debería.
Justo en el momento en que haría falta, comienza la búsqueda. Se abren cajones, se revisan carpetas, se mueven documentos antiguos, y casi siempre hay un matiz que resulta familiar: uno ha evitado algo, sin llegar a reconocerlo del todo.
Porque una cartilla de vacunación no es un simple documento. Es la materialización de un conflicto pequeño, pero profundamente humano. Recuerda que la salud no depende solo de decisiones racionales, sino también de un cuerpo que reacciona de forma primaria ante cualquier invasión.
Para el sistema nervioso, una aguja no es un acto preventivo inteligente. Es, ante todo, una ruptura de límites. Algo atraviesa la piel. Algo entra en el cuerpo. Y la primera respuesta no proviene del adulto informado, sino de un sistema mucho más antiguo.
Por eso la resistencia a vacunarse suele ser mucho más banal de lo que sugieren los debates. No siempre se presenta como ideología. No necesariamente como rechazo abierto. Se manifiesta de forma mucho más discreta. La cartilla no aparece. La cita se pospone. Se quiere leer un poco más. Hay otras cosas ahora mismo.
Todo esto parece inofensivo. Y, sin embargo, revela algo.
Porque junto a esta reacción corporal existe otra capa. Una que calcula. Que sabe que ciertas vacunas llevan décadas utilizándose, con riesgos mínimos y beneficios claros. Vacunas como las del tétanos, la difteria o la tos ferina no pertenecen al ámbito de lo experimental. Forman parte de una base médica que se ha vuelto tan habitual que casi deja de percibirse.
En esta capa cambia la perspectiva. Ya no se trata solo de: ¿qué me pasa a mí?, sino de: ¿qué ocurre cuando una infección se propaga?
Ahí aparece la diferencia entre el riesgo individual y el riesgo para una población.
Para un adulto sano, la probabilidad de enfermar gravemente puede ser baja. Para un recién nacido, esa misma enfermedad es otra cosa. Para una persona mayor o inmunodeprimida, el riesgo cambia de manera significativa.
Las enfermedades infecciosas no siguen decisiones individuales. Se mueven a través de redes, de la cercanía, del contacto, de la vida cotidiana. La decisión propia no termina en la propia piel.
Y aun así, la sensación corporal permanece. No desaparece porque los argumentos sean mejores.
El verdadero problema no es que emoción y razón se contradigan. El problema es que intentamos tratarlas con las herramientas equivocadas. Una sensación corporal no se disuelve con argumentos. Y una evaluación racional no se vuelve más clara solo porque uno intente “sentirla”. Ambas pertenecen a niveles distintos y cada una necesita ser abordada en su propio plano. La información aclara la parte cognitiva. El cuerpo no se orienta por razones, sino por la activación, la tensión, la relajación y sus cambios. Solo cuando ambas cosas ocurren en el lugar adecuado, una decisión se vuelve realmente sostenible.
Se vuelve especialmente visible cuando la actitud cambia casi sin esfuerzo. A veces basta un viaje. Un destino en una región donde ciertas infecciones están presentes modifica la situación interna con sorprendente rapidez. De repente se aceptan varias vacunas, se organizan citas, se toman decisiones que antes se aplazaban.
Esto no se debe únicamente a una nueva valoración del riesgo. También el cuerpo participa en este cambio. Reacciona a la expectativa de descanso, de sol, de amplitud, de alivio, de una vida distinta durante un tiempo limitado. Esa anticipación corporal de bienestar ya actúa antes de que el viaje comience. La tensión interna cambia.
Y en ese mismo plano puede cambiar también la vivencia de la vacunación: deja de percibirse principalmente como una invasión y pasa a formar parte de un movimiento hacia algo deseado.
La cuestión, por tanto, no es si alguien tiene sentimientos respecto a las vacunas. Todo el mundo los tiene. La cuestión es si se intenta convencer a ese nivel con argumentos o si se le ofrece algo en su propio lenguaje.
Y cuando la cartilla de vacunación vuelve a aparecer, estaré encantada de acompañarle en la siguiente decisión. Para la parte racional, el Ministerio de Sanidad (sí, justo ahí) ofrece los datos necesarios.
Y para todo lo demás vale lo siguiente: los caballos no se dejan convencer. No leen estudios, no hacen listas de pros y contras. Simplemente reaccionan. A la tensión. A la inseguridad. A lo que realmente ocurre en el cuerpo.
Ahí está precisamente su valor. No como explicación, sino como una forma bastante honesta de devolución. Lo que en la cabeza todavía suena razonable y coherente, en el contacto se muestra muy rápido en otro plano: en el cuerpo, en la tensión, en la duda, en la claridad.
Y la mayoría de las veces no se trata solo de una cartilla de vacunación. Se trata de cuestiones mucho más básicas y corporales: ¿se siente algo coherente o no? ¿Voy por dentro con ello o solo por fuera? ¿Y en qué momento empieza mi sistema a retirarse?
Este tipo de acompañamiento con caballos lo ofrezco en mi consulta.
Porque junto a un caballo, muchos pensamientos inteligentes se vuelven de repente algo muy simple: no encaja o encaja. Así de sencillo.
Oler y memoria: oler es recordar sin pensar
La semana pasada escribí sobre la vista. Esta semana ha llegado la primavera aquí en Mallorca, y de repente ya no es el ojo el que percibe primero, sino la nariz. Huele a jazmín, a azahar, a comienzo. Y uno nota enseguida lo directo que es este sentido. Un olor no necesita explicación. Simplemente está ahí — y con él, a menudo, ya aparece una sensación, un recuerdo o una reacción. Oler y memoria están mucho más conectados de lo que parece a primera vista.
Resulta curioso lo a menudo que hablamos de oler, aunque no haya ningún olor real. Decimos tener buen olfato, olernos algo raro, que algo huele mal o que no podemos “oler” a alguien. Pocos sentidos han dejado tanta huella en el lenguaje. Y probablemente no sea casualidad. Porque el olfato no es un sentido neutral. La nariz juzga rápido. Clasifica en familiar o extraño, agradable o incómodo, seguro o sospechoso — mucho antes de que el pensamiento encuentre una explicación.
El olor es el lenguaje silencioso del pasado
Desde el punto de vista anatómico, esto tiene sentido. Las moléculas olorosas entran por la nariz y son detectadas por células especializadas en la mucosa olfativa. A partir de ahí, la información se transmite al bulbo olfatorio y llega de forma directa a áreas del cerebro relacionadas con la emoción y la memoria, especialmente al sistema límbico (como la amígdala y el hipocampo).
Esto explica por qué un olor actúa de manera tan inmediata. No se piensa primero, se siente primero. No aparece como una historia clara, sino como un estado: familiar, inquietante, reconfortante o extraño.
Es interesante que esta vía en el cerebro sea especialmente directa. Mientras otros estímulos sensoriales pasan por procesos más complejos de filtrado antes de llegar a la conciencia, el olfato accede rápidamente a redes relacionadas con la emoción y el recuerdo. Por eso un aroma puede calmarnos, tensarnos o emocionarnos antes de que podamos explicar por qué.
Un olor como el del jazmín o el azahar no es simplemente agradable. Toca algo más profundo, algo anterior al pensamiento consciente. Por eso tiene sentido decir: oler es recordar sin pensar.
Desde el punto de vista médico, esto no es solo poético, sino práctico. Un aliento afrutado puede indicar acetona, la orina puede cambiar su olor en caso de infección, y el olor a alcohol es bastante evidente. El cuerpo deja señales — también a través del olfato. A veces de forma clara, a veces sutil, pero a menudo antes que otros signos.
Especialmente evidente fue esto para mí en pediatría. Cuando tenía en la mano el cuaderno amarillo de revisiones de un niño, a veces no olía solo a papel. Olía al hogar. A tabaco, a café, a veces a algo más pesado. Antes de hablar mucho, ya había una parte del contexto presente. No como juicio, sino como información.
Quizá por eso nuestro lenguaje está lleno de expresiones relacionadas con el olfato. Porque describe aquello que percibimos antes de poder explicarlo. Oler y memoria representan esa forma de percepción temprana: intuición, relación, desconfianza, recuerdo. Todo aquello que el cuerpo ya ha captado mientras la mente aún busca palabras.