Die „Augele-Methode“

Oder: Woher wissen wir eigentlich, ob eine Behandlung wirkt?

Ein Pferd lahmt. Seine Besitzerin kühlt das Bein und trägt eine neue Salbe auf, die ihr im Stall empfohlen wurde. Auf der Dose stehen überzeugende Wörter wie „natürlich“, „bewährt“ und „mit wertvollen Pflanzenextrakten“. Am nächsten Morgen läuft das Pferd besser. „Diese Salbe ist fantastisch“, sagt die Besitzerin. „Schon nach einer Anwendung!“ – Vielleicht hat sie recht. Vielleicht wäre das Pferd am nächsten Morgen aber auch ohne die Salbe besser gelaufen. Mit einem Placebo scheint diese Geschichte zunächst nichts zu tun zu haben. Tatsächlich führt sie aber mitten in die Frage, warum eine Behandlung wirken kann – oder manchmal nur so aussieht, als würde sie wirken.

Genau hier beginnt das Problem medizinischer Erfahrung: Wir sehen, was nach einer Behandlung geschieht. Wir sehen nicht, was ohne sie geschehen wäre.

Es gibt zahlreiche Phänomene, die uns dabei in die Irre führen können, acht davon beschreibe ich hier heute: 

1. Der Post-hoc-Fehlschluss

Die Salbe wurde aufgetragen, danach lief das Pferd besser. Also muss die Salbe geholfen haben. Dieser Schluss heißt post hoc ergo propter hoc: „danach, also deswegen“. Aber nicht alles, was vorher geschieht, verursacht das, was anschließend passiert. Wenn ich morgens rote Socken anziehe und später die Sonne scheint, habe ich noch keinen meteorologischen Durchbruch erzielt. Die entscheidende Frage lautet daher nicht: Wurde es nach der Behandlung besser? Sondern: Wurde es wegen der Behandlung besser?

2. Der natürliche Krankheitsverlauf

Viele Beschwerden verschwinden von selbst. Erkältungen klingen ab, kleine Verletzungen heilen und ein gereizter Magen beruhigt sich wieder. Ein sltes Sprichwort lautet: Mit Medikament war der Husetn nach 7 Tagen weg, ohne Medikamnet schon nach einer Woche. -Der Körper wartet schließlich nicht untätig darauf, dass jemand mit einer Salbe oder Tablette erscheint. So können ganz unterschiedliche Behandlungen erfolgreich wirken. Der eine schwört auf Ingwertee, die andere auf Vitamine und der Nächste auf ein altes Familienrezept. Allen ging es danach tatsächlich besser. Das beweist jedoch noch nicht, dass es ihnen deshalb besser ging.

3. Regression zur Mitte

Viele Beschwerden schwanken. Es gibt gute und schlechte Tage. Eine Behandlung beginnt meistens nicht an einem durchschnittlichen Tag, sondern dann, wenn der Schmerz besonders stark, der Blutdruck besonders hoch oder die Lahmheit besonders deutlich ist. Nach einem extrem schlechten Wert folgt jedoch häufig ein weniger extremer. In der Statistik nennt man das Regression zur Mitte. 
Das ist ein bisschen wie bei einer ungewöhnlich schlechten Schulnote: Die nächste Arbeit fällt wahrscheinlich besser aus. Das muss nicht ausschließlich an der eindringlichen Ansprache der Eltern gelegen haben.
Wer eine Behandlung am Tiefpunkt beginnt, erlebt deshalb häufig kurz darauf eine Besserung – unabhängig davon, wie wirksam die Behandlung ist.

4. Placebo und Nocebo

Eine Behandlung besteht nicht nur aus ihrem Wirkstoff. Auch Erwartung, Erfahrung, Vertrauen und die therapeutische Beziehung wirken mit.

Erwartet ein Patient eine Besserung, können sich unter anderem Schmerzverarbeitung, Stressreaktionen und vegetative Funktionen verändern. Das ist der Placeboeffekt.
Es gibt aber auch den sog. Noceboeffekt.  Da geschieht das Gegenteil: Negative Erwartungen können Beschwerden auslösen oder verstärken. Die Begriffe stammen aus dem Lateinischen: Placebo bedeutet „Ich werde gefallen“ oder sinngemäß „Ich werde guttun“, während Nocebo mit „Ich werde schaden“ übersetzt wird. Wer im Beipackzettel von Schwindel liest, steht anschließend vielleicht besonders vorsichtig auf, prüft bei jedem Schritt sein Gleichgewicht und entdeckt plötzlich ein leichtes Schwanken. Vielleicht ist es eine Nebenwirkung. Vielleicht ein Noceboeffekt. Vielleicht ist er einfach zu schnell aufgestanden.

5. Der Bestätigungsfehler

Wir bemerken bevorzugt das, was zu unserer Überzeugung passt. Ist die Pferdebesitzerin von der Salbe überzeugt, erkennt sie jeden guten Schritt: „Schau, heute läuft es schon viel flüssiger!“ – Schlechte Schritte lassen sich dagegen leicht erklären: „Der Boden ist heute ungünstig.“ -„Die Behandlung braucht noch Zeit.“ -„Ohne die Salbe wäre es bestimmt schlimmer.“
Auch Ärzte sind davor nicht geschützt. Erfolgreiche Behandlungen bleiben gut im Gedächtnis. Die vielen Patienten, bei denen wenig geschah, sind deutlich weniger einprägsam.

6. Der Beobachtererwartungseffekt

Erwartungen beeinflussen nicht nur unsere Erinnerung, sondern bereits unsere Beobachtung. Wer weiß, dass ein Pferd behandelt wurde, beurteilt seinen Gang möglicherweise positiver als jemand, der nichts davon weiß.
Das gilt auch in anderen Bereichen, besonders für Aussagen wie: „Die Haut sieht ruhiger aus.“ -„Der Patient wirkt entspannter.“ -„Das Kind ist aufmerksamer.“ -„Das Pferd läuft freier.“

Deshalb werden medizinische Studien möglichst „verblindet“ durchgeführt: Weder die Patienten noch die Personen, die den Behandlungserfolg beurteilen, sollen wissen, wer das echte Medikament und wer ein wirkstofffreies Placebo erhält. So wird verhindert, dass Erwartungen die wahrgenommenen Beschwerden oder die Bewertung des Ergebnisses beeinflussen.

7. Selektions- und Survivorship Bias

Im Internet findet man für beinahe jede Behandlung begeisterte Erfahrungsberichte: „Nach jahrelangen Beschwerden war ich innerhalb von drei Tagen geheilt!“ – Sehr viel seltener liest man: „Ich habe das Präparat genommen, nichts bemerkt und später vergessen, dass ich es jemals gekauft hatte.“
Menschen mit außergewöhnlichen Erfahrungen berichten häufiger darüber. Dadurch sehen wir eine verzerrte Auswahl.
Stellen wir uns zehn Pferde vor, die ein neues Zusatzfutter erhalten. Bei acht verändert sich nichts. Zwei laufen kurze Zeit später besser. Deren Besitzer empfehlen das Produkt weiter und schreiben begeisterte Bewertungen.
Nach einigen Monaten sind überall zwei Erfolgsgeschichten zu lesen. Die acht Misserfolge sind unsichtbar geworden.

8. Die therapeutische Illusion

Auch Behandelnde möchten glauben, dass ihre Therapie geholfen hat. Wenn sich ein Patient nach einer Behandlung besser fühlt, freuen wir uns und schreiben die Besserung gern unserer Entscheidung zu. Dabei können natürlicher Verlauf, Regression zur Mitte, Placeboeffekt und unsere eigene Erwartung gleichzeitig mitgewirkt haben. Daraus entsteht die therapeutische Illusion: Wir überschätzen den Anteil unserer Behandlung am guten Verlauf.
Das bedeutet nicht, dass ärztliche Erfahrung wertlos wäre. Im Gegenteil: Erfahrung hilft, ungewöhnliche Verläufe zu erkennen, Risiken einzuschätzen und Studienergebnisse auf den einzelnen Menschen zu übertragen. Aber die persönliche Erfahrung sagt zunächst nur: Nach meiner Behandlung wurde es besser. -Eine gute Studie aber versucht herauszufinden: Wurde es durch meine Behandlung besser?

Dafür braucht sie Vergleichsgruppen, zufällige Zuteilung und möglichst eine Verblindung. So sollen die vielen kleinen Selbsttäuschungen ausgeschaltet werden, für die Patienten und Ärzte gleichermaßen anfällig sind.

Die Auflösung der „Augele-Methode“

Wenn es Ihnen am Tag nach meiner Behandlung hoffentlich viel besser geht, dürfen Sie mir das selbstverständlich schreiben. Ich werde mich mit Ihnen freuen.

Vielleicht war es das Medikament. Vielleicht meine ausgezeichnete ärztliche Betreuung. Vielleicht Ihr Immunsystem. Wahrscheinlich war es eine Mischung aus mehreren Faktoren.

Falls es Ihnen schlechter geht, schreiben Sie mir bitte ebenfalls.

Und falls sich überhaupt nichts verändert hat, wäre diese Nachricht wissenschaftlich sogar besonders wertvoll. Denn genau diese Fälle verschwinden sonst gern aus unserer Erinnerung.

Die „Augele-Methode“ besteht deshalb nicht darin, aus jedem guten Verlauf den Beweis für meine therapeutische Genialität abzuleiten. Sie besteht darin, sich auch über einen Erfolg zu freuen und trotzdem die Frage zu stellen:

War ich das wirklich?

Das ist als Werbeslogan vermutlich ausbaufähig. Als Grundlage guter Medizin finde ich es jedoch gar nicht schlecht.

Herzlich, Ihre Hausärztin auf Mallorca Dr. Ines Augele
Diesen Beitrag gibt es auch auf Spanisch!

Kann man so lesen. Darf man auch gerne weiterleiten.