El tabú de las prioridades

Por qué las citas médicas en Alemania son cada vez más breves

Por qué las citas médicas en Alemania son cada vez más breves no tiene que ver solo con la organización o con la falta de médicos. Detrás hay conflictos de objetivos, recursos escasos y un sistema sanitario que infravalora precisamente la medicina conversada.

Una mujer de 88 años acude a la consulta por una falta de aire cada vez mayor. La medicina moderna puede ofrecerle mucho: tomografía computarizada, ecocardiografía, cateterismo cardíaco, citas con especialistas, nuevos medicamentos y otros procedimientos diagnósticos están, en principio, a su disposición. Pero antes de hablar de pruebas, surge otra pregunta: ¿cuál es en realidad el objetivo?

¿Quiere esta mujer vivir el mayor tiempo posible? ¿Quiere conservar la mayor autonomía posible? ¿Quiere evitar nuevos ingresos hospitalarios? ¿Quiere sobre todo tener menos disnea? ¿Quiere quedarse en casa? ¿O simplemente quiere morirse? Estas preguntas no las responde ni un TAC. Ni una analítica. Ni una guía clínica.

Que una nueva prueba diagnóstica tenga sentido o no depende, en último término, de qué objetivo ocupa el primer plano en esa situación concreta. Y precisamente aquí empieza, para mí, una discusión que en Alemania apenas se mantiene de forma abierta. Que las citas médicas en Alemania sean cada vez más breves también tiene que ver con un problema político de fondo: desde hace años se transmite la impresión de que en el sistema sanitario todo debería ser posible para todos, toda prueba diagnóstica, toda terapia, toda atención especializada, sin apenas límites y, a ser posible, para cualquiera. Al mismo tiempo, ese sistema está sometido a estrictas limitaciones económicas. Los presupuestos son finitos, el tiempo de conversación apenas se remunera, los contactos médicos se pagan de forma estandarizada y las promesas políticas crecen más deprisa que los recursos con los que habría que cumplirlas.

Sin embargo, la escasez forma parte de la vida. El tiempo es limitado. El dinero es limitado. El personal es limitado. También las posibilidades de un sistema sanitario son limitadas. El problema no es que los objetivos de la medicina sean confusos. Naturalmente, la medicina debe salvar vidas, aliviar el sufrimiento, preservar la autonomía, mejorar la calidad de vida y acompañar a las personas también en un buen final de vida. El problema es que esos objetivos no siempre pueden realizarse al mismo tiempo y no en la misma medida para todos.

Un tratamiento puede prolongar la vida y, al mismo tiempo, reducir la calidad de esa vida. Un diagnóstico exhaustivo puede ser médicamente posible, pero llenar la vida de una persona mayor de ingresos hospitalarios, tiempos de espera y hallazgos angustiosos sin que al final le aporte un verdadero beneficio. Una terapia muy costosa puede ayudar a un paciente concreto y, a la vez, consumir recursos que faltarán en otro lugar. Precisamente en ese punto empieza la priorización. Y precisamente en ese punto la discusión en Alemania se vuelve incómoda.

Porque mientras se siga actuando como si un sistema sanitario pudiera poner a disposición de cualquier paciente, en cualquier momento, cualquier prestación razonable en toda su amplitud, no hace falta hablar de conflictos de objetivos. En la realidad, esos conflictos existen desde hace tiempo. Simplemente, rara vez se nombran de forma abierta. En Alemania, esta discusión resulta especialmente difícil. En cuanto se habla de prioridades, de límites o de conflictos de objetivos, aparece enseguida el temor de que en el fondo se esté discutiendo el valor de una vida humana. Y ahí se mezclan dos preguntas completamente distintas: la pregunta por el valor de una persona y la pregunta por los valores que son importantes para esa persona en su situación concreta.

¿Qué significa para ella calidad de vida? ¿Qué cargas está dispuesta a aceptar y cuáles no? ¿Qué hace que una vida sea buena? ¿Y qué hace que también lo sea su final?

La primera pregunta, la del valor de la vida, provoca en Alemania, comprensiblemente, un profundo malestar. La cercanía a esa pregunta hace que la segunda quede con frecuencia arrastrada por ella. Y, sin embargo, es precisamente esa segunda pregunta la que resulta imprescindible cuando se trata de abordar con sensatez los conflictos de objetivos.

Y esto no afecta solo al paciente individual, sino también a la sociedad. Pensemos en un niño con atrofia muscular espinal. Se trata de una enfermedad genética rara que, sin tratamiento, provoca una pérdida muscular grave y una reducción importante de la esperanza de vida. Hoy existen terapias génicas para determinadas formas de esta enfermedad cuyo coste por paciente ronda los 2,5 millones de euros. Naturalmente, es correcto ofrecer a un niño con atrofia muscular espinal un tratamiento eficaz cuando este existe. Pero la pregunta decisiva empieza después: ¿cómo debe actuar una sociedad cuando varios objetivos buenos y comprensibles no pueden realizarse al mismo tiempo en toda su amplitud? ¿Cuánto dinero puede destinarse al tratamiento de una sola persona cuando esos mismos recursos serían también urgentemente necesarios en otro lugar? ¿Cuántos profesionales de enfermería podrían financiarse con esa misma cantidad? ¿Cuántas plazas de médico de familia? ¿Cuántas operaciones? ¿Cuántos tratamientos psicoterapéuticos? ¿Cuántos otros pacientes?

En el plano individual, esos mismos conflictos de objetivos acaban entonces en la consulta. Ahí empieza la tarea de la medicina conversada. No consiste en imponer objetivos. Consiste en ayudar a las personas a reconocer sus propios objetivos, comprender los conflictos que existen entre ellos y sopesar las consecuencias de las distintas decisiones. Y aquí se encuentra, a mi juicio, uno de los grandes puntos ciegos del sistema alemán. Porque esta forma de medicina exige, sobre todo, una cosa: tiempo. Tiempo para escuchar. Tiempo para ordenar. Tiempo para pensar juntos. Tiempo para no preguntarse solo qué es técnicamente posible, sino también qué objetivo se persigue realmente cuando no todo puede hacerse al mismo tiempo.

Sin embargo, precisamente ese tiempo está muy mal reflejado en el sistema alemán. La política y las aseguradoras prometen una atención integral para todos. Pero, al mismo tiempo, la parte de la medicina que aclara objetivos, hace visibles los conflictos, ordena decisiones y quizá incluso evita pruebas innecesarias es precisamente la que peor se remunera.

El médico se sienta frente al paciente y debe hacer en pocos minutos algo que a menudo no puede hacerse en pocos minutos: escuchar, ponderar, explicar, sostener la incertidumbre, pensar en prioridades y trabajar, además, bajo criterios de rentabilidad. Así, conflictos de objetivos que nunca se han discutido de verdad en el plano político acaban desembocando en la consulta.

Quien no discute abiertamente los conflictos de objetivos y las prioridades no los elimina. Simplemente los desplaza. Entonces reaparecen en forma de listas de espera, de urgencias saturadas, de falta de personal, de presión de tiempo en las consultas y de meses de espera para conseguir una cita.

Y también en forma de personas mayores que pasan una parte considerable del tiempo que les queda organizando, esperando y confiando en pruebas diagnósticas y resultados.

Un cordial saludo,su médica de familia en Mallorca
Dra. Ines Augele

Este artículo también está disponible en alemán!

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