Das Tabu der Prioritäten
Warum Arzttermine in Deutschland immer kürzer werden
Warum Arzttermine in Deutschland immer kürzer werden, hat nicht nur mit Organisation oder Ärztemangel zu tun. Dahinter stehen Zielkonflikte, knappe Ressourcen und ein Gesundheitssystem, das ausgerechnet die sprechende Medizin systematisch unterschätzt.
Eine 88-jährige Frau kommt mit zunehmender Luftnot in die Praxis. Die moderne Medizin kann ihr viel anbieten: Computertomographie, Herzultraschall, Herzkatheter, spezialisierte Facharzttermine, neue Medikamente und weitere diagnostische Verfahren stehen grundsätzlich zur Verfügung. Doch bevor man über Untersuchungen spricht, stellt sich eine andere Frage: Was ist eigentlich das Ziel?
Will diese Frau möglichst lange leben? Will sie möglichst selbstständig bleiben? Will sie weitere Krankenhausaufenthalte vermeiden? Will sie vor allem weniger Luftnot haben? Will sie zuhause bleiben? Oder will sie einfach sterben? – Diese Fragen beantwortet kein CT. Kein Laborwert. Keine Leitlinie.
Die Frage, ob eine weitere Untersuchung sinnvoll ist, hängt letztlich davon ab, welches Ziel in dieser Situation im Vordergrund steht. Und genau hier beginnt für mich eine Diskussion, die in Deutschland nur selten geführt wird. Warum Arzttermine in Deutschland immer kürzer werden, hat auch mit einem politischen Grundproblem zu tun: Es wird seit Jahren der Eindruck vermittelt, dass im Gesundheitswesen für jeden alles möglich sein soll: jede Diagnostik, jede Therapie, jede fachärztliche Mitbehandlung, möglichst ohne Einschränkung und möglichst für alle. Gleichzeitig unterliegt dieses System strengen wirtschaftlichen Grenzen. Budgets sind begrenzt, Gesprächszeit wird kaum vergütet, Arztkontakte werden pauschaliert, und die politischen Leistungsversprechen wachsen schneller als die Ressourcen, mit denen sie eingelöst werden sollen.
Knappheit gehört jedoch zum Leben. Zeit ist begrenzt. Geld ist begrenzt. Personal ist begrenzt. Auch die Möglichkeiten eines Gesundheitssystems sind begrenzt. Das Problem ist nicht, dass die Ziele der Medizin unklar wären. Natürlich soll Medizin Leben retten, Leiden lindern, Selbstständigkeit erhalten, Lebensqualität verbessern und Menschen an einem guten Lebensende begleiten. Das Problem ist, dass diese Ziele nicht immer gleichzeitig und nicht für alle Menschen im selben Maß verwirklicht werden können.
Eine Behandlung kann Lebenszeit verlängern und zugleich Lebensqualität kosten. Eine umfassende Diagnostik kann medizinisch möglich sein, aber einen alten Menschen mit Krankenhausaufenthalten, Wartezeiten und belastenden Befunden füllen, ohne dass sie ihm am Ende nützt. Eine sehr teure Therapie kann einem einzelnen Patienten helfen und zugleich Ressourcen binden, die an anderer Stelle fehlen. – Genau an diesem Punkt beginnt die Priorisierung. Und genau an diesem Punkt wird die Diskussion in Deutschland unangenehm.
Denn solange man so tut, als könne ein Gesundheitssystem jedem Patienten jederzeit jede sinnvolle Leistung in vollem Umfang zur Verfügung stellen, muss man über Zielkonflikte nicht sprechen. In der Realität existieren diese Zielkonflikte jedoch längst. Sie werden nur selten offen benannt. Gerade in Deutschland fällt diese Diskussion besonders schwer. Sobald von Prioritäten, Grenzen oder Zielkonflikten die Rede ist, taucht schnell die Sorge auf, es könne um den Wert eines Menschen gehen. Dabei geraten zwei verschiedene Fragen durcheinander: die Frage nach dem Wert eines Menschen und die Frage danach, welche Werte einem Menschen in seiner konkreten Situation wichtig sind.
Was bedeutet für ihn Lebensqualität? Welche Belastungen möchte er akzeptieren? Welche nicht? Was macht für ihn ein gutes Leben aus? Und was ein gutes Lebensende?
Die erste Frage nach dem Wert des Lebens löst in Deutschland verständlicherweise großes Unbehagen aus. Die Nähe zu ihr führt dazu, dass die zweite häufig mit ausgeblendet wird. Dabei ist gerade sie unverzichtbar, wenn es darum geht, Zielkonflikte vernünftig zu klären.
Das gilt nicht nur für den einzelnen Patienten, sondern auch für die Gesellschaft. Nehmen wir ein Kind mit spinaler Muskelatrophie. Dabei handelt es sich um eine seltene genetische Erkrankung, die unbehandelt zu schwerem Muskelschwund und zu einer deutlich verkürzten Lebenserwartung führt. Für bestimmte Formen dieser Erkrankung stehen heute Gentherapien zur Verfügung, deren Kosten pro Patient ca. 2,5 Mio € betragen. Natürlich ist es richtig, einem Kind mit spinaler Muskelatrophie eine wirksame Behandlung zu ermöglichen, wenn sie zur Verfügung steht. Aber wie geht eine Gesellschaft mit Situationen um, in denen mehrere gute und nachvollziehbare Ziele nicht gleichzeitig in vollem Umfang verwirklicht werden können. Wie viel Geld darf für die Behandlung eines einzelnen Menschen eingesetzt werden, wenn dieselben Mittel an anderer Stelle ebenfalls dringend gebraucht würden? Wie viele Pflegekräfte könnten mit demselben Betrag finanziert werden? Wie viele Hausarztstellen? Wie viele Operationen? Wie viele psychotherapeutische Behandlungen? Wie viele andere Patienten?
Auf individueller Ebene landen dieselben Zielkonflikte dann im Sprechzimmer. Hier beginnt die Aufgabe der sprechenden Medizin. Sie besteht nicht darin, Ziele vorzugeben. Sie besteht darin, Menschen dabei zu helfen, ihre eigenen Ziele zu erkennen, Zielkonflikte zu verstehen und die Konsequenzen verschiedener Entscheidungen abzuwägen. Und genau hier liegt für mich auch der blinde Fleck des deutschen Systems. Denn diese Form von Medizin kostet vor allem eines: Zeit. Zeit zum Zuhören. Zeit zum Sortieren. Zeit zum gemeinsamen Überlegen. Zeit, um nicht nur zu fragen, was technisch noch möglich wäre, sondern auch, welches Ziel überhaupt verfolgt werden soll, wenn nicht alles gleichzeitig erreichbar ist. Gerade diese Zeit wird im deutschen System jedoch nur unzureichend abgebildet. Politik und Krankenkassen versprechen eine umfassende Versorgung für alle. Gleichzeitig wird ausgerechnet der Teil der Medizin, der Ziele klärt, Zielkonflikte besprechbar macht, Entscheidungen einordnet und unnötige Diagnostik womöglich sogar vermeidet, vergleichsweise schlecht vergütet.
Der Arzt sitzt dann dem Patienten gegenüber und soll in wenigen Minuten etwas leisten, das sich oft gerade nicht in wenigen Minuten leisten lässt: zuhören, abwägen, erklären, Unsicherheit aushalten, Prioritäten mitdenken und gleichzeitig wirtschaftlich arbeiten. So landen Zielkonflikte, die politisch nie offen diskutiert wurden, am Ende im Sprechzimmer.
Wer Zielkonflikte und Prioritäten nicht offen diskutiert, schafft sie nicht ab. Er verlagert sie lediglich. Dann erscheinen sie als Wartelisten, als überfüllte Notaufnahmen, als Personalmangel, als Zeitdruck in den Praxen und alss Monate des Wartens auf einen Termin.
Und als alte Menschen, die einen erheblichen Teil ihrer verbleibenden Lebenszeit mit Organisation, Hoffen und Warten auf Untersuchungen und Befunde verbringen.
Herzlich, Ihre Hausärztin auf Mallorca Dr. Ines Augele
Diesen Beitrag gibt es auch auf Spanisch!
Kann man so lesen. Darf man auch gerne weiterleiten.
